新型コロナウイルス感染症に係る予防接種に関する集合契約について 


                                                                                                                          2021年11月18日 更新
                                                                                                                           福井県医師会
<新型コロナワクチンについて(厚生労働省)>
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_00184.html

<新型コロナワクチンの予診票・説明書・情報提供資材(厚生労働省)>
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_yoshinhyouetc.html


<新型コロナウイルス感染症の予防接種について(医療機関、医師会向けページ)(日本医師会)>
https://www.med.or.jp/doctor/kansen/novel_corona/009822.html

ワクチン接種円滑化システム(V-SYS)を使用した新型コロナウイルスワクチン接種費用の請求書の作成方法について
(周知およびその2)

【時間外・休日の接種及び個別接種促進のための支援事業の請求書・実績報告書】 

(※福井県に請求を行う個別接種促進の様式は、福井県用に一部改変されており、8/13に個別接種医療機関宛に個別にお送りしております。今後、県のホームページにも様式が掲載予定です)なお、時間外・休日の接種の請求は市町となります。その様式は各市町より各医療機関宛に連絡がなされる予定です。

福井県新型コロナウイルスワクチン接種体制強化事業に関する様式等は こちら (県ホームページへリンク) 

国指定の様式番号と異なりますのでご留意願います。(福井県用に一部改変)
(1)「時間外・休日」のワクチン接種会場への医療従事者派遣支援
●実績報告書(医師=様式1 看護師等=様式2)
●請求書(様式3)
●チェックリスト(様式7)

(2)診療所・病院での「個別接種」を促進するための追加支援
●実績報告書(様式4)
●請求書(様式5)
●チェックリスト(様式8 または様式 9)


新型コロナウイルスワクチンの時間外・休日の接種及び個別接種促進のための支援事業の請求について(その2)(令和3年8月13日)
新型コロナウイルスワクチンの時間外・休日の接種及び個別接種促進のための支援事業の請求について(令和3年6月24日)

【参考:以下の様式は国指定の様式となります。】
(医療機関入力用 エクセル)請求書・実績報告書(診療所用・病院用)(令和3年8月12日差し替え)
(医療機関入力用 エクセル)請求書・実績報告書(診療所用・病院用)(令和3年7月5日差し替え) 
   ※支援対象の職域接種も実施している場合は、必ず令和3年8月12日差し替え版をお使い下さい。

◆(手書き用)請求書・実績報告書 
 様式1 
 様式2・3(診療所用)(職域接種も含む場合) 
 様式2・3(診療所用) 
 様式2・3(病院用)(職域接種も含む場合) 
 様式2・3(病院用)

(参考)請求書・報告書エクセルの入力について(8月12日追記)

<手引き>

新型コロナウイルス感染症に係る予防接種の実施に関する医療機関向け手引き(4.1版) R3.9.21改訂

PDF

予診票の確認のポイントVer4.0(令和3年10月28日版) 

PDF

(自治体向け)新型コロナウイルス感染症に係る予防接種の実施に関する手引き(5.0版) R3.11.16改訂

PDF

<予診票・説明書等>

(令和3年12月1日からの様式)

初回接種(1回目・2回目接種)用 
·                       接種券一体型予診票[PDF: 388KB]
·                       予診票[PDF:346KB]
·                       参考様式[PDF:356KB]
●追加接種(3回目接種)用 
·                       接種券一体型予診票[PDF: 359KB]
·                       予診票[PDF:348KB]
·                       参考様式[PDF:359KB]

·        【以前の様式】
○ファイザー社、武田/モデルナ社のワクチン接種用
・令和3年11月30日までの様式
〔旧様式〕予診票(ファイザー社、武田/モデルナ社用)[PDF: 355KB]
〔旧様式〕参考様式(ファイザー社、武田/モデルナ社用)[PDF:342KB]※

・令和3年5月28日までの様式
〔旧様式〕予診票[PDF: 356KB]
〔旧様式〕成人用参考様式[PDF: 341KB]※

○アストラゼネカ社のワクチン接種用
・令和3年11月30日までの様式
〔旧様式〕予診票(アストラゼネカ社用)[PDF: 367KB]
〔旧様式〕参考様式(アストラゼネカ社用)[PDF:353KB]※

   (※)現時点では対象者ではない年齢の小児に関する項目などを削除した参考様式です。

 <説明書>
ファイザー社の新型コロナワクチン接種について(追加(3回目)接種用)[PDF:825KB]

ファイザー社の新型コロナワクチン接種について(初回(1回目・2回目)接種用)[PDF:804KB] 
16歳未満のお子様への接種をお考えの保護者の方用説明書

武田/モデルナ社の新型コロナワクチン接種について(初回(1回目・2回目)接種用)[PDF:839KB]  
16歳未満のお子様への接種をお考えの保護者の方用説明書

アストラゼネカ社の新型コロナワクチン接種について(初回(1回目・2回目)接種用)[PDF:937KB]
 

<操作マニュアル>

(優先接種時用)v-sys操作マニュアル(第2版)(令和3年3月22日更新)

PDF

(医療機関用)v-sys操作マニュアル(第4.0版)(令和3年6月28日更新)

PDF

<関連通知>

令和3年1月26日付け日医発第1077号(健U451F)「新型コロナウイルス感染症に係る予防接種に関する集合契約について」(別紙1)

PDF

医療機関にて委任状作成手順(別紙2)

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郡市区医師会において委任状を受領・確認する手順(別紙3)

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<郡市区等医師会届出関係様式> 

県医師会への再委任状(別添2)

 

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